甲亢在育龄女性中很多见。能否怀孕、何时能怀,怀孕对自身和胎儿会有哪些影响,都是甲亢女性关注的话题。近日我接受了“好大夫在线”的采访,为广大甲亢女性答疑解惑,希望帮助大家早日圆了做母亲的梦。1.好大夫在线:甲状腺功能亢进症(以下简称甲亢)女性何时可以怀孕?王曙大夫:甲亢患者的甲状腺功能正常后可以考虑怀孕。首先,甲状腺功能亢进症从病因上主要可分为两大类。第一类是合成甲状腺激素的“马达”发生故障,甲状腺素受体抗体(TRAb)阳性,刺激甲状腺细胞不断合成甲状腺激素,使得血中激素水平升高,从而出现甲亢症状。针对这类甲亢女性,最好在TRAb抗体完全转阴停药后怀孕。如果想尽快怀孕,而短期内TRAb无法转阴者,可以考虑带药怀孕。但药物剂量越小越安全,所以最好药物剂量减到较小时再考虑怀孕。并且要保证血清FT3、FT4达到正常范围,TSH在0.1-2.5之间。第二类是一些患者的“马达”功能良好,但甲状腺滤泡被炎症破坏,如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎等。其甲亢是由于储存在甲状腺内的甲状腺激素过量释放导致的一过性甲亢。这些女性不吃药或经过短期药物控制,甲状腺激素会逐步恢复正常。这类女性应等到痊愈后再怀孕。2.好大夫在线:怀孕后发生甲亢,怎么办?王曙大夫:原来没有但怀孕后发生甲亢,在告知其怀孕风险后仍坚持妊娠,需要进行抗甲状腺药物治疗,每月监测甲状腺功能,及时调整药物剂量,同时监测胎儿的发育情况。需要指出的是,有些女性血清FT3和FT4在正常范围内,但血清TSH低于参考范围,可能是亚临床性甲亢。有研究发现,这种情况可能对胎儿是有利的,能促进其生长发育,孕妇不用过分担心。只是要加强监测,因为严重甲亢有流产风险。3.好大夫在线:怀孕期间,甲亢女性需要查哪些项目?多久查一次?王曙大夫:孕期甲亢容易导致流产,甲减则会影响胎儿的生长发育,所以孕期要勤查,及时调整药物剂量,确保甲状腺功能在正常范围内。最好每个月查一次甲状腺功能(为了尽快达标,也可2周复查,及时调整药物剂量),主要看FT3、FT4和TSH的数值及变化。医生主要也是根据这三个指标调整药量。尤其是FT4。孕期应保持FT4维持在正常值的上限。这能保证胎儿获得充足的甲状腺激素,有助于其生长发育。但是Ft4测定误差大,所以化验单上TSH更重要。FT4 要求中线以上,TSH就得保持在中线以下,就是0.1-2.5范围。要提醒的是,在怀孕期间,总T3总T4由于TBG(甲状腺结合球蛋白)升高,会比非孕期升高1.5到2倍,升高了也正常,但游离T3、FT4不受怀孕期TBG升高的影响,所以孕期一般不查总T3总T4,而查FT3、FT4。而像TPOAB、TGAb等抗体,在短期内无法下降。且临床实践发现,这些抗体对怀孕的影响就是1和0的关系,即要么导致流产,要么完全没影响。所以怀孕期间不用频繁查这些抗体。TRAb关系到是否还要不要维持药物,一般可以2-3月复查一次。较关心这一数值者,每个月复查一次也可以。4.好大夫在线:甲亢女性怀孕期间如何用药?王曙大夫:甲亢治疗药物主要有两种,甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶。90%的丙基硫氧嘧啶会与白蛋白结合,变成大分子物质,无法通过胎盘,对胎儿影响较小。所以妊娠期甲亢药物治疗,首选丙基硫氧嘧啶。药物也应该用最小有效剂量,因为仍有10%的丙基硫氧嘧啶会通过胎盘,所以药物剂量还是越小越好,只要能控制甲功,使其在正常上限就行。如果在甲巯咪唑的治疗过程中,要备孕,应根据甲功恢复情况逐渐减药,减到半粒时,换成丙基硫氧嘧啶后可以考虑怀孕。若在甲巯咪唑治疗的过程中,意外发现怀孕,应及时换成丙基硫氧嘧啶继续治疗。在怀孕最初的1周,胚胎还未着床,不会受药物影响。而在2周—4周,若胚胎受到影响,就会流产。另外,如果TSH偏高,有甲减风险,会影响胎儿大脑发育。应在医生指导下减少丙基硫氧嘧啶的用量。如果还不够,就要加用优甲乐。就诊指南1.好大夫在线:哪些疾病患者与您的专业擅长领域对口?王曙大夫:首先是甲状腺疾病。其他,如糖尿病,骨质疏松、肾上腺等内分泌疾病也欢迎来就诊。2.好大夫在线:甲亢女性若要怀孕,想找您就诊,需要准备哪些资料?王曙大夫:一是常规的血化验指标,包括TSH、FT3和FT4,TRAb等抗体也要查。二是甲状腺B超。
亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)是一种由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发全身炎症反应,导致的破坏性甲状腺组织损伤,分为亚急性肉芽肿性甲状腺炎,非感染性甲状腺炎,移行性甲状腺炎,De Quervain甲状腺炎 等类型。亚急性甲状腺炎是一种自限性疾病,可造成永久性甲状腺功能减退症占5%-15%。目前发现病毒感染、非病毒疾病、遗传及自身免疫因素均参与亚急性甲状腺炎的发病。临床表现主要为逐渐或突然发生的甲状腺区特征性疼痛,可放射至耳、咽喉等处,并可随转颈,吞咽动作加重。体检可见弥漫或不对称轻/中度甲状腺肿大伴或不伴结节,甲状腺质地较硬。其实验室检查常可出现血沉(ESR)显著增快;血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离;C反应蛋白增高;TgAb、TPOAb阴性或水平很低;血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高及早期甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)异常等。 目前临床上治疗亚急性甲状腺炎主要从缓解症状,糖皮质激素的应用(止痛、对症治疗--治标)和解除病因(清除抗原--治本)三方面入手。但在具体处理上存在争议。亚甲炎患者首先予缓解疼痛,症状较轻患者首选非甾体抗炎药(NSAIDs),如乙酰水杨酸、吲哚美辛和环氧酶-2抑制剂等。亚甲炎患者若表现为甲亢状态,应使用β受体阻滞剂(如心得安等) 以降低心率。对于是否给予抗甲状腺药物,2008年中国亚急性甲状腺炎诊治指南指出,由于甲状腺激素并未过量生成,不主张使用抗甲状腺药物治疗;2010年美国甲状腺协会(ATA )指南中也未提及使用抗甲状腺药物治疗亚急性甲状腺炎。亚甲炎患者表现为甲状腺功能减退时,应补充甲状腺素。L-T4可用于甲状腺功能明显减低者短期小量使用,经甲状腺功能检测,确认甲状腺功能恢复正常3-6月后,方可撤药。永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗。对于是否使用糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎,目前临床上尚有争议。亚甲炎由于病毒的入侵破坏,以及其导致的变态反应,使甲状腺组织呈现3种状态,破坏的部分、损伤的尚未破的部分、以及正常的未受影响的部分。糖皮质激素具有抑制炎症、减轻免疫反应,稳定腺体细胞膜结构的作用,这样就减少变态反应对甲状腺滤泡的进一步破坏,有效缓解疼痛;加速对损伤但尚未破损细胞的修复,缩短病程,减少滑向甲减的危险。与桥本甲炎的慢性少量破损相比,亚甲炎由于破损部分多,就会有疼痛的感觉。所以在非甾体类药物不能有效控制疼痛症状时,需要早用激素。(如能控制疼痛,说明破损不多,可以不用激素)。其与NSAID类药物相比,激素能较快地缓解疼痛。缩短病程。2010年美国甲状腺协会(ATA)指南建议,NSAID治疗无效的患者或中重度症状的亚急性甲状腺炎患者需要使用糖皮质激素治疗。推荐使用泼尼松40mg/天,维持1-2周后,根据临床症状,逐渐减量维持2-4周或更久。2008年中国亚急性甲状腺炎诊治指南推荐初始泼尼松20-40 mg/日,维持1-2周,缓慢减量,总疗程不少于6-8周。近年来,长效糖皮质激素如复方倍他米松(得宝松)等肌肉注射治疗也受到关注。对于激素治疗停药指征,推荐摄碘率恢复正常后方可停用糖皮质激素,这比以血沉恢复正常为停药标准好,治愈率提高,复发率减少。应用糖皮质激素后,若摄碘率持续降低,提示炎症反应继续,应延长使用糖皮质激素;停药或减量过程中反复者,仍可继续使用糖皮质激素。病毒感染是亚急性甲状腺炎的主要病因,临床上对于是否使用抗病毒药物治疗仍有争议。但基于清除抗原是治疗免疫性疾病的关键与基础,我们主张亚甲炎要用消炎抗病毒药(亚甲炎主要是病毒感染,但也有小部分细菌感染的,可以根据血常规来定要不要用消炎药)。虽然目前尚无确切有效的抗病毒药物,但有文献报道利巴韦林联合半量强的松疗效优于足量强的松单独使用。其他治疗方法还包括清热解毒的中药治疗(如清开灵胶囊,双黄连口服液等等),维生素C(提高自身抵抗力)等等。定期复查血沉与血常规。 亚急性甲状腺炎治疗的整个病程约6-12月,通常在6-12个月后,95%患者甲状腺功能恢复正常,5%患者发生甲减,2%患者可复发。亚甲炎治疗后,甲状腺损伤但未破坏的部分被修复,患者甲功恢复正常,所以亚甲炎有自限性。但如果破坏的部分过多,受损部分即使恢复,也不足以代偿,就出现永久性甲减。从这个意义上也支持早用激素,减少免疫变态反应,减少甲状腺破坏的部分,加速受损部分的修复,防止产生永久性甲减。当然激素有其不良反应与禁忌症。所以应用过程中要预防其副作用,如用抗酸制剂保护胃,加钙片及维生素D以防止骨质疏松等等。对于有激素禁忌证,如对糖皮质激素类药物过敏、严重精神病史、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性或溃疡性角结膜炎、严重高血压、严重糖尿病、未能控制的感染(如水痘、真菌、结核感染)、娠初期及产褥期、寻常型银屑病等等,在积极治疗原发病时,要慎用或禁用激素。
甲亢是甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)的简称,是指由于多种病因导致甲状腺激素分泌过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。是一种十分常见的内分
1、什么是甲减?请普及甲减相关知识?答:甲减的全称是甲状腺功能减退症,指甲状腺由于各种原因不能产生足够的甲状腺激素来满足人体的正常需要。常出现怕冷、出汗减少、皮肤干燥、表情迟纯、心率减慢、食欲不振、大
【概述】甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO)是一种由多因素造成的复杂的眼眶疾病,居成人眼眶疾病的首位,从发现至今已经有200余年的历史。本病影响
摘要:Graves病是甲亢中最常见的类型,是一种与自身抗体(TRAb)相关的自身免疫性疾病,它的具体机制还不十分明确。Graves甲亢治疗有抗甲状腺药物(ATD)治疗、放射性碘(RAI)和手术三种传统的治疗方法。唯有ATD治疗是针对免疫因素,最终使TRAb转阴而治愈甲亢。中外文献所反复强调ATD治疗是所有Graves甲亢的基础治疗,也是世界各地(除美国外)甲亢的首选治疗,它不破坏甲状腺滤泡结构,安全有效,药物作用可逆,不会造成永久性甲减。ATD治疗不仅能单选首选,还可作为手术和同位素治疗前的优选方案。美国ATA主席Cooper教授(NEJM,2005)提出了Graves甲亢的治疗路径可以给予我们一些临床指导。关键词:Graves病;甲亢;抗甲状腺药物;放射性碘治疗 Abstract:Graves’ Disease is the most common one in hyperthyroidism .It’s an autoimmune disease related with autoantibody (TRAb) whose particular mechanism is not quite definite. The therapies of Graves Disease include three classical methods: treatment with anti-thyroid drugs 、treatment with radioiodine and surgery. Only treatment with anti-thyroid drugs aim at the immune factor, which can eliminate TRAb and induce recovery ultimately. Some literatures in China and other countries drum in that treatment with anti-thyroid drugs is a basic therapy to all Graves’ Disease, which is the first choice to cure hyperthyroidism in all over the world except in America. This method doesn’t destroy the structure of thyroid follicle, is safe and efficiency, can be reversed in drug effect, and won’t lead to permanent hypothyroidism. Treatment with anti-thyroid drugs not only can work as the first choice separately, but also work as an optimized choice before treatment with radioiodine or surgery. ATA chairman professor Cooper(NEJM,2005) propounded a therapy path to Graves’ Disease ,which can help us in clinical work.Key Words : Graves’ Disease; hyperthyroidism; anti-thyroid drugs; treatment with radioiodine所有甲亢病例中,Graves病约占全部总数的90%,是甲亢中最常见的类型。该病是一种器官特异的自身免疫性疾病,其特征是在血清中存在能与甲状腺组织起反应的自身抗体(TRAb),当该抗体与TSH受体结合后兴奋甲状腺组织,导致甲状腺组织增生和功能亢进。Graves甲亢的致病机制目前还不十分明确,由多种免疫分子、细胞因子与趋化因子等参与,就像一个网络。根据瑞金医院甲状腺组的研究成果,Graves甲亢的部分原因是由抗原(病毒或细菌)刺激,导致外周血树突状细胞(DC)数目上升,尤其是亚群pDC的百分比增加,pDC分泌的干扰素alpha(IFNa)在甲亢患者血清中明显增加,导致甲亢患者甲状腺滤泡细胞发生转分化,出现抗原递呈细胞特有的MHC-II分子增加,把同样增加了的TSH受体(TSHR)传递给T、B细胞,最终产生TSH受体的抗体(TRAb)。同时,干扰素alpha也作为调节性T细胞的抑制因子,促进T细胞的增值,加速抗体的产生。Graves甲亢治疗有抗甲状腺药物(ATD)治疗、放射性碘(RAI)和手术三种传统的治疗方法[1]。唯有ATD治疗是针对免疫因素,最终使TRAb转阴而治愈甲亢。ATD抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物,药物分子中含硫基或巯基,在甲状腺中凝聚,通过阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺过氧化酶介导的碘化,而抑制甲状腺素的合成。除这一主要作用外,ATD治疗还具有:阻断T4-T3转换;免疫抑制作用;诱导甲状腺内淋巴细胞凋亡等作用。ATD治疗的特点:1)是所有Graves甲亢的基础治疗,这一点被中外文献所反复强调。2)是世界各地(除美国外)甲亢的首选治疗。2008年美国ATA会议上报道,Graves甲亢使用ATD治疗的,欧洲:英国80%,西班牙>90%,欧洲其他地区(ETA)77%。亚洲:中国80%,日本88%,韩国>80%。澳大利亚>80%。只有美国31%。3)ATD治疗安全有效,药物作用可逆,不会造成永久性甲减。4)ATD治疗是唯一不破坏甲状腺滤泡结构的治疗方法。ATD治疗不仅能单选首选,还可作为手术和同位素治疗前的优选方案。Walter MA用Mata分析总结[2],RAI前使用ATD,能显著减少新发房颤或死亡等并发症。 另Andrade等认为,RAI前使用ATD,能显著减少放射性炎症引起的甲亢危象产生的几率。ATD的适用对象为:所有甲亢尤其是病情轻,甲状腺轻、中度肿大的Graves病患者,年龄在20岁以下,或患有妊娠甲亢、或是年老体弱的患者。儿童甲亢放射碘(RAI)治疗后可有甲低发生,甲低对儿童生长发育有较大影响。 抗甲状腺药物治疗因其使用方便,对学习影响较小,又可避免对患儿永久性、不可逆性的伤害,故成为儿童甲亢的首选治疗方法。同位素(RAI)治疗的绝对禁忌征:妊娠期和哺乳期妇女;以下情况同位素也要慎用或不用:年龄在20岁以下者;重度心、肝、肾功能不全或活动性肺结核者;中重度(活动性)浸润性突眼者;周围血白细胞低于3000/mm或中性粒细胞低于 1500/mm者;甲状腺危象。同位素(RAI)治疗的缺点:同位素(RAI)治疗始终为破坏性治疗,会导致永久甲减,需终身服药;会导致放射性甲状腺炎,尤其服同位素后的10天;如果同位素治疗前没用ATD优选方案,有可能会诱发甲状腺危象;加重浸润性突眼:Bartelena L[3]等曾报道(NEJM,1998)甲亢合并突眼用同位素(RAI)治疗后眼病加重的有14%,没变化有86%,无好转的。而采用ATD治疗组则有3.6%好转率,3.6%恶化率,余下的无变化。可见采用ATD治疗对眼病而言要优RAI治疗。对698名英国内分泌内分泌专家的问卷调查[4](Clin Endocrinol,2008)发现,一般而言,受访者更愿意对那些甲亢复发、老年患者、合并心脏疾病、依从性差不愿意长期接受药物治疗的患者使用同位素治疗。 他们较少对伴有甲状腺相关性眼病及儿童实施同位素治疗。 大部分受访者(46%)避免对合并活动性眼病的患者使用同位素治疗,而对那些非活动的患者在糖皮质激素保护下实施同位素治疗,但26%的受访者避免对合并活动性眼病的患者使用同位素治疗,而对那些非活动的患者在不使用糖皮质激素保护情况下实施同位素治疗。比较ATD治疗与RAI治疗的花费:ATD治疗药费不贵,主要是化验费稍贵;后期是ATD维持量,化验间隔也长。总疗程2-3年能断根治愈。RAI治疗除一次性同位素花费以外,引起甲减需终生替代终生化验,费用不比ATD治疗少,甚至更贵。由于中国各地区医疗条件参差不齐,TRAb(促甲状腺受体抗体)等指标常不被检测,(桥本甲状腺炎甲亢)而误诊直接让患者接受RAI治疗导致永久甲减。RAI治疗后较多的并发症通常加重患者心理压力及治疗费用的上升,导致医疗资源的浪费。美国由于预约看病制度,不利甲亢ATD治疗的药物调整,故选择RAI治疗的较多。但Tominiga等(Thyroid,1997)细分使用RAI治疗的人群发现,在年轻甲亢患者中,绝大多数仍然是使用ATD治疗,不论是亚洲、欧洲、与美国。所以美国ATA主席Cooper教授[5](NEJM,2005)提出了Graves甲亢的治疗路径:对轻中度甲亢、轻中度甲状腺肿、儿童甲亢或妊娠/哺乳女性,严重眼病患者首选ATD治疗,检测甲功调整用药,12-18个月后停药,以后半年内每2个月检测甲功,以后可以减低频率。缓解后每年检测1次甲功。如果复发,对儿童与青少年采用第二疗程ATD,对成人可重复ATD治疗或采用RAI治疗。而对有严重生化学改变(如血清T3>700ng/dl,很大甲状腺肿,大于4倍于正常)的成人,考虑首选RAI治疗。但是即使这样,对老年人或患有心脏疾病者,RAI治疗前先用ATD治疗使甲功达到正常水平。综上所述,ATD治疗应用于临床已长达60年之久。目前在Graves甲亢主要治疗方法中,只有ATD能在不损伤甲状腺条件下取得满意的治疗效果,而且治愈后甲状腺功能可恢复正常而不需要使用甲状腺制剂终身替代。虽然目前对抗甲状腺药物的治愈率报道不一,但是只要使用足够的疗程,选择合适的停药指征仍有相当的治愈率。所以ATD治疗仍应是Graves甲亢的首选。当然,对于那些甲状腺明显肿大,存在药物过敏或严重并发症的患者,放射性核素RAI治疗及手术治疗不失为甲亢治疗方法的必要补充。参考文献:1. Gregory A. Brent. Graves' Disease. N Engl J Med 2008;358:2594-605.2. Walter MA, Briel M, Christ-Crain M, et al. Effects of antithyroid drugs on radioiodine treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2007;334:514.3. Bartalena L; Marcocci C; Manetti L; Tanda M L; Dell'Unto E; Rocchi R; Cartei F; Pinchera A.Orbital radiotherapy for Graves' ophthalmopathy.Thyroid : official journal of the American Thyroid Association1998;8(5):439-41.4. Vaidya B, Abraham P, Williams GR, Pearce SHS. National survey of radioiodine use in benign thyroid disease. Clin Endocrinol 2008, 68, 814-20. 5. David S.Cooper. Anti-thyroid Drugs. The New England Journal of Medicine. 2005,352:915-917.
在亚临床甲状腺疾病中,73.8%的是亚临床甲减, 26.2% 是亚临床甲亢。亚临床甲状腺功能减退是一种常见的内分泌代谢性疾病,基本特点是患者血清中促甲状腺激素(TSH)水平升高而游离甲状腺素(FT4)水平正常。亚临床甲减的发病率占总人口的4% 到10% ,在60岁以上的女性中比例可以高达15%到20%,其中女性大概 7.5%,男性3%。 80% 的亚临床甲减患者可以检测到抗甲状腺抗体,这部分病人中,75%的 患者TSH 小于 10 mIU/L。亚临床甲减的病因可由慢性自身免疫性甲状腺炎、产后甲状腺炎、碘缺乏或过剩、甲状腺手术、 I-131 暴露、外放射、浸润性疾病、长期服用某些药物而导致,其中最常见的病因是桥本甲状腺炎。TSH对甲状腺疾病具有98%的敏感性和95%的特异性,是筛选和诊断亚临床甲减最重要的指标。但是,非亚临床甲减亦可引起TSH升高,其中包括:病态甲状腺功能正常综合征恢复期、垂体TSH瘤、甲状腺激素抵抗综合征、原发性肾上腺皮质功能减退、胃复安等药物导致的TSH的异常升高等等,在诊断亚临床甲减前,应首先排除这些原因导致的TSH异常。亚临床甲减为什么需要治疗?亚临床甲减可以看成是轻度的甲减,可有轻微的类似甲减症状和负面影响。治疗亚临床甲减可以避免患者进展为临床甲减,避免血脂异常;动脉粥样硬化;情绪低落、记忆力减退和体重增加等风险。某些患者可能会造成排卵功能障碍和不育症,如果怀孕期间发现患有亚临床甲减,可能会影响胎儿的神经心理发育及胎儿的存活率,还可能造成妊高症和毒血症,所以我们主张筛查孕妇,对不孕症患者也要注意检查其甲状腺功能,以期早日治疗。哪些患者需要治疗?不同的机构给出不同的答案。2004年美国预防服务工作组(USPSTF)提出亚临床甲减患者中既往有Graves甲亢病史或TSH > 10的患者治疗后可以减轻症状,但是大多试验证明治疗对于血脂水平无改善。2004年亚临床甲状腺疾病共识小组会议提出TSH 在4.5 -10之间不需要治疗,每6 – 12月复查TSH即可;TSH > 10, 无明显症状的患者处理同USPSTF的意见。2004年内分泌诊所协会(Endocrinology Clinics)论述治疗亚临床甲减可以预防甲减,但是没有确定的证据可以证实早期治疗的好处,也没有明确的实验证明治疗可以改善生存率,但治疗之后可以改善血脂水平。2004年美国国家诊疗指南交换中心(National Guideline Clearinghouse) 也提出TSH在4.5-10, 不需要治疗,每6 – 12月随访 TSH即可,而治疗可以防止症状和体征的进展 。2005年美国内分泌协会(AACE)与美国甲状腺协会(ATA)的共同声明(JCEM 90:581, 2005)认为要在普通人群、妊娠和计划妊娠的女性中进行常规TSH筛查;在亚临床甲减中,TPOAb是有价值的检测项目。对TSH 5-10 mIU/L的亚临床甲减患者也应当治疗;治疗获益的证据不足不等于没有获益;支持治疗的证据较少,但治疗有风险的证据更少。总之,对于较年轻的患者、TPOAb阳性、胆固醇升高、甲状腺肿、有症状、不孕、妊娠的亚临床甲减患者应该提倡给予治疗。亚临床甲减治疗的目标:不同的权威机构的指南推荐稍有差别:美国临床生物化学协会(NACB)2002年甲状腺疾病实验室诊断指南推荐的L-T4替代治疗TSH目标范围值为0.5-2.0 mIU/L;美国内分泌协会(AACE)2002年甲状腺疾病诊断与治疗指南推荐的TSH范围0.3-3.0 mIU/L;中华医学会2007年甲状腺疾病诊治指南TSH的目标范围为0.5-2.0 mIU/L。关于TSH正常值的上限:关于TSH的正常范围,现在还存在很多争议。通常我们使用的TSH正常值上限在4-5之间,但近年来发现,如果严格筛选的甲状腺功能正常志愿者,TSH正常值参考范围在0.4~2.5 mIU/L。Hanford甲状腺疾病研究队列显示,即使在没有证据显示甲状腺疾病、没有甲状腺疾病的家族史、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺药物治疗史,并且甲状腺超声正常的人群中,TSH分布不是正态分布,而是存在“长尾”现象,90%的人的TSH分布在1-2之间,对数转换后才呈正态分布。Hanford甲状腺疾病研究队列中,人群TSH水平分布及对应TSH分组中的TPOAb阳性率,提示TSH分布“长尾”与TPOAb阳性率增加相关。而看国内,中国医科大学滕卫平教授领导下的研究组通过大样本、前瞻性研究发现,1.0—1.9 mIU/L是TSH的最安全范围。国外也有类似的报道,美国国家健康和营养调查III (NHANES III)2002年的报告,调查了17,353人,其中无任何甲状腺疾病的13,344人,95%的人的TSH在0.3至2.5的范围内,TSH的平均值为1.44。故许多专家建议缩窄TSH参考范围,将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L。怎样治疗?(治疗的方法)我们认为要掌握2个原则。一是需要根据不同年龄与状况,分层治疗。二是要考虑个体的临床特点,不要仅考虑TSH结果的异常。(个体化治疗)(1)对一般的年轻人人群,特别是抗TPOAb(+)的亚临床甲减患者,我们的对策是要治疗,把TSH降到2.5以下。处于正常高值的人群(TSH2.5-5 mIU/L)以后更可能发展为甲状腺功能减退。(2)关于老年或/和有心脏病的亚临床甲减患者治疗与否及治疗目标还没有共识,比较明确的是对于85岁以上的亚临床甲减患者是不提倡治疗的。研究认为血清TSH水平分布随着年龄增加倾向于变高,使得老年人中的亚临床甲减的发病率被高估。而其70岁以上的的人群中,如果没有抗甲状腺抗体,即使TSH在6.0 mIU/L甚至7.0 mIU/L以上,也不能诊断为甲状腺功能减退症。我们认为对这类患者进行甲状腺激素替代治疗反而会造成心脏负担会带来副作用。中国甲状腺疾病诊治指南把老年亚临床甲减的治疗目标定在TSH为0.5-3.0 mIU/L,比一般年轻人群要高一些,我们认为老年人及心脏病患者的治疗目标设定在TSH正常范围的上限。同时要兼顾个体化,不能因为要降低TSH,而让老年患者加重心脏负担。(3)对于儿童患者,治疗观点又有不同。正常儿童与青少年的TSH普遍偏高,随着年龄增长,TSH有下降的趋势。新生儿脐血的TSH正常上限为15-20mIU/L,中国医科大学滕卫平教授的研究也发现12-19岁年龄组的TSH水平明显高于其它年龄组,20岁以上年龄组间TSH水平没有明显差异,这在许多国外文献中也有类似报道。传统认为年龄小的患者正处于生长发育的阶段,我们应该给其替代治疗,以防生长发育受到影响,但是近来有报道认为对亚临床甲减的儿童激素替代治疗,不会有生长促进作用,虽然这个结果还需要进一步的确认。在几项国外试验中,他们随访了20岁以下的亚临床甲减患者,其中大多数患者可以不经过任何治疗,自然转归为正常,有部分则仍维持在亚临床甲减的水平,只有极少部分变成了临床甲减。如果为了极少部分去治疗所有的亚临床甲减儿童患者,就显得极不合适。还有专家提出当TSH大于20 mIU/L的亚临床甲减或伴有临床症状替代治疗有效的患者可以予以治疗。我们建议对于儿童亚临床甲减TSH小于10 mIU/L的可以随访观察(4)对妊娠患者,妊娠早期HCG分泌明显增高,所以TSH水平在妊娠早期是下降的,在妊娠10-12周左右达到最低值,下降幅度是低谷值的30%-50%,中位TSH为0.8左右;以后TSH值逐渐回升,33周左右达到高限值;分娩之前TSH水平有所增高。正因为妊娠期TSH的这一特点,我们认为不应该使用普通人群的TSH范围来衡量妊娠期TSH水平,若采用普通人群的标准,可能会导致误诊和漏诊。我们应该有专门适用于孕妇的TSH正常范围,而且不同的孕周TSH范围也应该有所不同。妊娠妇女中如果诊断亚临床甲减就应该给予治疗,妊娠头三个月建议控制在2.5 mIU/L以下,因为妊娠早期,胎儿的甲状腺尚未发育,胎儿生长发育所需要的甲状腺激素全部来自于母体。而这一时期正式胎儿大脑的神经系统发育的关键期,必须保证母体的甲状腺激素有充足的供应,否则就会影响胎儿的智力发育,智商会降低;后六个月建议控制在3.5以下,因为此时胎儿可以自己分泌部分甲状腺激素。但也不能过量补充,如果母体治疗后TSH过低,导致甲亢,反而会增加早产率和流产率。所以妊娠患者的治疗目标设定为0.5 mIU/L-2.5 mIU/L(尤其是妊娠头3个月)。治疗药物选择:亚临床甲减治疗与甲减治疗相同。可以采用食疗(含碘食物),对于某些由于碘缺乏引起的亚临床甲减,补充制造甲状腺激素的原料——碘来治疗。但是对TPOAB水平高的患者慎用,过高的碘摄入,会引发甲状腺炎,加重甲减程度。也可采用口服甲状腺激素(药物)替代治疗。甲状腺激素可以分为两种:一种是左旋甲状腺素(L-T4),另一种为甲状腺素片(生物制剂,T3和T4混合物)。我们通常建议使用L-T4对患者进行治疗,尤其是怀孕妇女。由于FT3不能通过胎盘,胎儿所需的甲状腺激素全靠母体的FT4来供给。而只要母体的FT3或FT4有一个高,就会抑制母体的TSH。所以怀孕的亚临床甲减妇女应选用左旋甲状腺素(L-T4),而不宜选用甲状腺片。否则就有可能因过高的FT3压制了TSH,导致产生TSH低于2.5mIU/L的假象, 而胎儿所需的FT4并没有足够,最后影响胎儿智力发育。对于某些已使用足量T4治疗亚临床甲减患者,仍有不适症状的,可以试用T3 + T4联合治疗,有文献报道,T3 + T4联合治疗可能改善健康状况,并可能有抗抑郁的作用,虽然这个作用并不确切,还有待更多的研究。治疗药物的剂量:甲状腺激素替代治疗的目的在于有效地恢复组织内甲状腺素(T4)储存池。其用药原则是,以最小的剂量,获得最佳的治疗效果。一般的推荐剂量为左旋甲状腺素每日1~1.7μg/kg。起始剂量应根据病人年龄、有无合并症和病情严重程度决定。无明显临床表现和合并症的年轻患者,开始即可使用全部替代剂量。但是,为慎重起见,多主张从小剂量开始,对于老年和伴有心血管系统疾病的患者更应如此。在L-T4每日25μg的基础上,每4~8周增加25~50μg。总之,亚临床甲减的治疗应该根据年龄,状态,分层治疗,个体化治疗。对一般的年轻患者,TSH控制在0.4-2.5mIU/L;对很年老的,轻度TSH升高也是允许的;对儿童,TSH
1. 什么是甲状腺结节?甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节,是最常见的一种甲状腺病症。触诊发现的结节约有3%~7%,而超声检查可以发现20~76%的受检者有结节。女性较男性多见(4:1),中老年较青少年多
一、什么是甲减?它有哪几种原因?答:甲减的全称是甲状腺功能减退症,指甲状腺由于各种原因不能产生足够的甲状腺激素来满足人体的正常需要。临床甲减的患病率为1%左右,女性较男性多见,随年龄增加患病率上升。那究竟有哪些原因会引起甲减? 1.由于手术切除部分甲状腺,引起甲减;2.由于做了同位素治疗,破坏了部分甲状腺的组织,造成甲减;3.亚急性甲状腺炎,由于病毒入侵,直接破坏部分甲状腺组织;4. 桥本甲状腺炎:患者体内的甲状腺抗体的增加,损害了部分的甲状腺组织,引起甲减;5.由于垂体瘤手术等因素,破坏了垂体控制甲状腺的中枢(司令部),造成的垂体性甲减;6.其他原因,如甲状腺激素抵抗等。二、甲减的危害性及其症状是什么?答: 甲减起病于胚胎期或新生儿期的称为呆小症,又称“克汀病”,它会明显阻碍婴幼儿生长发育过程,特别是骨骼系统和神经系统;儿童期起病的称为幼年型甲减,早期儿童甲减患者表现为生长发育迟缓、智力低下,2岁后发病者智商影响程度较小,患儿活动少,出牙、学走、学说话起始时间均比同龄儿童要晚;成年后起病的称为成年型甲减,最严重的会影响呼吸中枢,引起睡眠呼吸暂停,甚至呼吸衰竭,甚至死亡。对于有如下症状,若含有5项或以上的,建议到医院就诊并查甲功:容易犯困,体力和精力都很不足;思维迟钝,注意力很难集中,记忆力下降;体重增加;皮肤干燥,指甲变得很脆,灰白,易折断;常常觉得冷;情绪容易低落抑郁;容易便泌;感到肌肉和骨骼僵硬疼痛,手感到麻木、血压增高或心跳变慢;胆固醇水平增高;三、甲减如何诊断?答:疾病的诊断需要结合临床症状、体征和实验室检查,甲减也不例外。当患者出现乏力、嗜睡、记忆力减退、怕冷、浮肿等不适时,需要及时就医,进行化验检查,从而诊断是否患有甲减。需要化验的指标包括甲状腺功能、甲状腺自身抗体等特异性的指标等。四、甲减的治疗方法?答:总的原则,甲减治疗采用替代治疗。替代量多少,需要根据甲减的程度及其患者本身的情况,个体化治疗。轻度甲减,一般无需特殊治疗,可以采用饮食疗法,适当吃些海产品,补充生产甲状腺激素的原料碘,从而达到治疗的目的;而中、重度甲减,必须用甲状腺激素替代治疗。当然具体的剂量需要因人而异,年轻患者要定期复查甲状腺功能,根据指标,调整用药,一般建议将sTSH控制于低于2.5IU/ml,最佳范围1-2。老年患者不要求补太多,只要sTSH控制再正常水平内即可。甲减一般不可逆,需要终身替代治疗。五、甲减时,是否能吃海产品?答:碘是甲状腺激素合成所必须的重要原料,而海产品中含有丰富的碘。而甲减时,海产品的摄入,还是需要辨证施之。甲状腺结节等手术后导致的甲减,可以多吃海产品,多补充合成甲状腺激素所必须的原料;桥本甲状腺炎引起的甲减,原则上不需要禁忌海产品,可以食用,但是不建议过多摄入,因为过量碘的摄入,会升高甲状腺自身抗体(TPOAb、TGAb),从而加重甲状腺炎;对于同位素治疗甲亢后导致的甲减,只要促甲状腺激素受体抗体(TRAb)还是阳性,仍建议严格忌碘。因为除去被同位素破坏的那部分甲状腺滤泡外,剩余部分仍旧在不断的摄取碘,有可能导致甲亢复发,即使过度生产的甲状腺激素没达到正常水平,也会影响甲状腺激素的替代量,致使替代量不断变动,不利于甲减病人稳定的药物替代。六、甲减能否怀孕?怀孕时需要服药吗?能否停药?答:甲减能够怀孕,但是必须在甲状腺功能正常的前提下才能怀孕。育龄妇女甲减怀孕时,不能停用甲状腺激素的治疗,而外源性补充的甲状腺激素与体内天然的甲状腺激素没有区别,所以只要补充生理需要量的甲状腺激素(优乐甲),对与母体和胎儿都是没有药物的副作用的。补过头就是甲亢,而补过少,甲减未纠正,都不好,所以怀孕期一定要补足甲状腺激素,尤其怀孕头三个月,因为而且如果在怀孕早期,胎儿的甲状腺还未发育,胎儿神经系统等重要器官的发育需要甲状腺激素,而所需要的甲状腺激素均来源于母体,若母体甲状腺激素不足,将对胎儿的发育产生严重的影响,所以怀孕妇女,孕前及孕中(特别是怀孕初3个月)都不能停用甲状腺激素,也同时必须将sTSH控制于低于2.5 IU/ml。怀孕母亲需要每月监测甲状腺功能,及时调整药物剂量,确保胎儿和母体平安。七、甲减是否需要终生服药?服药有何副作用?服药要注意些什么?答:甲减一般是不可逆的,需要终生服药进行替代治疗。但是剂量因人而异,要根据患者不同的需要,予以最佳的治疗剂量。目前最主要的药物是左旋甲状腺素片(优甲乐),是人工合成的甲状腺激素,与天然的甲状腺激素相同,因此它对于人体无副作用。但是要注意,如果替代剂量过大,可能会导致药物性的甲亢,所以需要因人而异的调整剂量,个体化治疗,而患者需要及时就诊或咨询专业的内分泌科医生,以确定是否需要调整药物剂量。空腹服用优甲乐,吸收好,但是如果服用剂量较大,可以分次服用,但是不建议晚上服用,因为这是兴奋性激素,晚上服用可能会导致失眠等情况的发生。
患者:一直甲减,怀孕6个月,一直服用甲状腺片一粒,如今T4低,不知会不会影响胎儿,是否要调整药量?是不是怀孕6个月,胎儿的脑神经已经发育成形了,现在调整药量晚不晚,11月查FT4低于下限(医生叫维持一粒甲状腺片),现在查也是低于下限,胎儿会不会智力低下?(B超检查胎儿没有畸形,骨骼发育很好)上海瑞金医院内分泌代谢病科王曙:甲减患者怀孕,优甲乐或甲状腺片必须替代, 替代量已达到s-TSH为1-2为好, 至少不超过2.5。尤其是怀孕期的头3个月。但也不绝对,只要FT3、FT4达正常范围, s-TSH稍高也问题不大。 怀孕期的头1-3个月,FT4低,sTSH高,赶快纠正,补足,还是能弥补前面的不足的。但是如果长期FT4低,肯定会影响胎儿发育。 您11月查FT4低于下限,应该增加甲状腺激素替代量,不知目前化验怎样了?建议去医院调整剂量。患者:我现在按医嘱增加药量早晚各一粒,现在是6个月,前天检查T4还是低。上海瑞金医院内分泌代谢病科王曙:如果原来只吃1#甲状腺片,也不要一下子增加1粒,可以先多吃半粒, 2周后再查甲功,根据甲功调整用量。(甲状腺片吃多了会变甲亢)而且,甲状腺片尽量不要晚上吃,甲状腺片有兴奋作用,晚上服用可能会影响睡眠。可以早上空腹服一粒, 中午饭前服半粒。最好把甲状腺片改为优甲乐,因为甲状腺片既含T3又含T4, 而优甲乐是纯的T4,T3太多会引起心慌等副作用。患者:王大夫您好!吃了20天的优甲乐,3月8号检查tsh却比以前高了,原来1.5多,现在3.17了,ft4没有改变,ft3 3.72,20天的药量1.5粒,还维持在6.24(11.2-20.1)《指标低》,请教王大夫,怎样才能调整好药量呢?上海瑞金医院内分泌代谢病科王曙:增加优甲乐量,2#/天,2周后复查。患者:4月的化验单,TSH 0.13(0.34-5.06)低, FT3 4.45(3.67-10.43), FT4 12.32(11.2-20.1), 5月的化验单,TSH 0.07, FT3 4.16, FT4 11.44, 4月的药量优甲乐3粒/天,由于TSH低了,减了1粒,但5月的化验TSH更低,想王大夫减药TSH怎么不往上升反而继续下降,怎样调整药量?上海瑞金医院内分泌代谢病科王曙:继续2粒,再1月化验